Välj en sida

Taksali och hans fru Sara insåg att deras dotter hade vuxit 7 tum på två år och visade tecken på puberteten. De tog henne till läkaren, som hänvisade henne till en pediatrisk endokrinolog för en träning.

Så småningom fick deras dotter diagnosen central förtidig pubertet. Det är ett sällsynt tillstånd som innebar att hon skulle gå igenom sexuell utveckling år tidigare än sina kamrater och sannolikt skulle sluta växa för tidigt också.

Adopterad för två år sedan från Indien, hon är en ljus, ivrig läsare som älskar att göra kettlebell-träning med sin pappa och Zumba med sin mamma. Att flytta över hela världen och lära sig ett nytt språk är ändå inte lätt.

"Att ha en sak till för henne att ta itu med… där det kan vara någon negativ uppmärksamhet som riktas mot hennes föränderliga kropp", sa Taksali. "Det var en av mina stora bekymmer."

På råd från deras dotters läkare bestämde sig Taksalierna för att sätta hennes tidiga pubertet i väntan. Den rekommenderade behandlingen är en produkt som vanligtvis kallas hormonblockerare. Implanterad under huden i armen släpper den ut en liten dos av ett läkemedel varje dag som ökar kroppens produktion av vissa hormoner samtidigt som andra minskar. Resultatet är att barnets utveckling mot vuxenlivet saktar ner.

Läkarna berättade för dem att det fanns två nästan identiska läkemedelsimplantat – var och en innehöll 50 milligram histrelinacetat tillverkat av samma företag, Endo Pharmaceuticals, en amerikansk läkemedelsproducent med säte i Irland. Men en var betydligt billigare.

Taksali ville att hans dotter skulle få det billigare alternativet, men hans försäkringsgivare sa att det bara skulle täcka det dyrare alternativet. Avgick frågade han sjukhuset hur mycket det skulle ta ut för det dyra läkemedlet han hade hoppats kunna undvika.

Sedan kom den beräknade räkningen.

PATIENTEN: Sudeep Taksalis dotter, 8. Hon är försäkrad genom sin fars högavdragsgilla UnitedHealthcare-plan.

TOTAL BESKATTAD RÄKNING: Sjukhuset sa till Taksali att försäkringsgivaren inte skulle täcka den billigare versionen av läkemedlet, Vantas. Efter det spenderade han timmar på att försöka få en beräknad räkning före den planerade implantationen. Supprelin LA skulle kosta cirka 95 000 dollar plus kostnaden för implantation, berättade sjukhusets faktureringsavdelning för honom. Enligt sin hälsoplan har han 5 000 dollar avdragsgill och 20% försäkringsskyldighet, så han var orolig hur mycket han skulle vara skyldig.

MEDICINSKT FÖRFARANDE: Implantation av en läkemedelsleveransanordning som innehåller 50 mg histrelinacetat för att avvärja tidig pubertet.

VAD GIVAR: Supprelin LA godkändes 2007 av Food and Drug Administration för central förtidig pubertet och har ett listpris på 37 300 $. Vantas godkändes av FDA 2004 för prostatacancer i sen fas och har ett listpris på 4400 dollar.

Huvudskillnaden mellan de två läkemedlen är att Supprelin LA frigör 65 mikrogram av läkemedlet om dagen och Vantas frigör 50 mikrogram om dagen. Varje implantat varar ungefär ett år.

Skillnaden på 15 mikrogram i daglig dos med Vantas är mindre än ögonfransens vikt, och läkarna som rekommenderade behandlingen sa att den har samma effektivitet för barn med central förtidig pubertet.

Det mycket högre priset för barnversionen av drogen riven på Taksali. "Ur en förälders synvinkel, som läkare, som konsument, känns det kränkande", sa han. "Det finns ett slags predation på föräldrar som har den känslan av sårbarhet, som kommer att göra vad som helst för att hjälpa sina barn."

Se även  Upptäckten och utvecklingen av Viagra (sildenafilcitrat)

Läkemedelsproducenter kan använda samma kemiska förening för att skapa olika märkesläkemedel med olika sjukdomsmål – och ansöka om FDA-godkännande för varje. FDA-talesman Brittney Manchester sa via e-post: "Generellt sett är det sponsorns beslut." Endo gör både Supprelin LA och Vantas.

Faktum är att andra läkemedelsproducenter har använt manövern: Pfizer tillverkar två versioner av sildenafilcitrat: Viagra för erektil dysfunktion och Revatio för pulmonell arteriell hypertoni.

När vi frågade Endo Pharmaceuticals varför Supprelin LA och Vantas hade så olika prislappar, sa företaget att implantaten inte är identiska och behandlar mycket olika tillstånd. Det svarade inte på frågor om varför det innebar att priserna borde vara olika och om det på något sätt var dyrare att tillverka den ena mot den andra.

RESOLUTION: Taksali tillbringade mer än en månad för att försäkra sig om att hans dotter kunde använda det billigare läkemedlet och slutligen den veckan som hans dotter var planerad att ha proceduren godkändes det. Sjukhuset lämnade in begäran igen och UnitedHealthcare sa att det skulle täcka den.

"Vår täckningspolicy är anpassad till FDA-föreskrifterna och Vantas är inte FDA-godkänt för att behandla central äldre puberteten", sade UnitedHealthcare-talesman Tracey Lempner i ett mejl. "I detta specifika fall, när leverantören uttryckte oro över kostnaden för Supprelin LA, arbetade vi med dem för att möjliggöra täckning av Vantas."

Taksalis dotter fick Vantas-implantatet i slutet av januari.

När han fick en uppdelning av avgifterna efteråt noterade den 608 dollar för implantationen och 12 598,47 dollar för Vantas – ungefär tre gånger sitt listpris. (Sjukhus lägger till markeringar i listpriserna.) Det är fortfarande mycket mindre än de 95 000 $ som Supprelin LA-räkningen skulle ha varit.

Enligt hans förklaring av förmåner, efter försäkring, kommer Taksali att vara skyldig $ 4698,45 – det mesta av sin höga självrisk. Eftersom det är tidigt på året hade familjen ännu inte spenderat någon av sin självrisk 2020.

Taksali sa att han i princip kämpade för lägre kostnadsläkemedel.

"Även om det är försäkringsbolagets pengar är det fortfarande någons pengar", sa han. "Vi bidrar fortfarande till dessa premiumdollar."

TAKEAWAY: Om du behöver ett dyrt läkemedel är det första du bör göra att fråga din läkare om det finns billigare alternativ. Ofta har olika formuleringar av samma kemiska förening väldigt olika priser. I den här familjens fall var versionen för att behandla prostatacancerpatienter mycket billigare än den pediatriska versionen för hormonbalans.

Mer vanligt hänför sig de olika beredningarna till olika doser – två 250 mg tabletter kan vara billigare än ett 500 mg piller. På samma sätt kan ett piller du måste ta tre gånger om dagen vara mycket billigare än den förlängda versionen en gång om dagen.

När täckningsförnekande leder till kostsam vård kan patienter alliera sig med sina vårdgivare eller arbetsgivare för att överklaga, även om det kan vara tidskrävande. Särskilt självförsäkrade arbetsgivare kommer inte heller att vilja slösa bort sjukvårdsdollar. För Taksali fick sociala medier att direktsända UnitedHealthcare snabba svar och några svar.

Om det inte finns andra alternativ erbjuder läkemedelsproducenter ofta kuponger för att hjälpa patienter med deras copays. Du kan hitta några med GoodRx eller genom att besöka läkemedelsproducentens webbplats direkt.